Gracealpan

從我開始到感染科的第二天，這位Mr.A就進入consult名單，一直到現在都還在。

他是一個79 歲的菲律賓裔榮民，有很多underlying diseases: CKD s/p CABG, CHD s/p AICD, CKD, type II DM….。

早在二月因為congestive heart failure with execerbation住院，之後發生MSSA endocarditis；用了Nafcillin 和Rifampin這兩種抗生素治療後併發acute interstitial nephritis，於是改用Vancomycin繼續治療六星期。這之中還曾發生意識改變，檢查出肝硬化、 congestive hepatopathy等問題。

四月初又有一次高燒加上leukocytosis，病人抱怨腹痛，結果blood culture長出VRE，腹水的cell count PMN 有252顆，剛好是SBP的borderline；所以情況就變成自發性腹膜炎加上菌血症，用Daptomycin和Aztreonam治療。

這菌血症也很難纏，原本懷疑的感染源有可能是AICD pocket or lead infection, recurrent MSSA endocarditis, PICC line infection，SBP；但在拔除PICC line，加上Daptomycin治療後，連續五天血液培養都還是positive，因此最有可能的感染源就指向endovascular infection。

但包括上肢、頸部的超音波，還有經食道超音波都沒發現有emboli或者新的贅生物。我們還consult EP team，考慮移除他的AICD lead這個極有可能被細菌”附生”的嫌疑犯。

情況演變至此，我們在上星期，也就是四月中的感染科Grand round將此個案提出報告，討論接下來病人可能的進展，其中包括抗生素的選擇，再度併發AIN的可能，移除AICD lead會發生的併發症、風險……。

這真的是極為兩難的處境，一方面為了將病人的血管內感染控制住(他本生心臟問題就一堆又還有AICD這個體內大培養基)，抗生素一定要給，但他虛弱的腎臟負荷能力有限，之前又有過AIN的病史，究竟要選哪一種，劑量怎麼調整，都是很大的學問，天秤兩邊都不能妥協。

Grand round隔天，我們在病人腎功能還算穩定的情況，將抗生素從Daptomycin換成Ampicillin加Gentamycin，此時最新的血液培養報告也顯示超過48小時沒有為生物生長。

然而就在換藥的兩天後，Mr.A的creatinine和eosinophil一路往上飆，CRE從1爬到4.8，EOS從5上升到8；於是AIN真的又發生了……

所以他又開始接受洗腎，抗生素再度被換回Daptomycin + Gentamycin。目前，洗腎兩天後，腎功能慢慢回覆，病人情況還算穩定，整個療程要從血液培養陰性那天算起持續六個星期。

Mr.A還有好長的路要走…..一路上還是關卡重重，他的心臟仍留有上次的贅生物，他的AICD也還在，他的腎臟還是那麼禁不起刺激。

完整追蹤個病人的病情，每天寫progress note、看病人；尤其過程中還因為要準備Grand round，整理了他的住院歷程和所有Lab data, Microbiolory培養結果，然後參與觀摩專家們討論的面向，再看病人真的走向其中一條路； 我對於醫療決策處置(哪怕只是一種藥物的選擇，或者lead拔不拔除的決定!!) 對病人病情發展的關鍵影響，真的有了更深切的體悟!!